Badania populacyjne pokazują, że ok. 7% osób w ogólnej populacji [1] i 12% kobiet w ciąży doświadcza depresji klinicznej [2,3,4,5,6,7].
Nie leczona depresja może mieć dramatyczne konsekwencje zarówno dla matki jak i dla dziecka. Depresja matki dwukrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia przedwczesnego porodu [8,9,10,11],
stanu przedrzucawkowego [12, 13], związaną jest z większym ryzykiem zachorowania na cukrzycę [14].
Badania pokazują również, ze depresja wpływa na przebieg porodu: kobiety w depresji częściej mają cesarskie cięcie oraz otrzymują znieczulenie zewnątrz-oponowe [15, 16]. Przeprowadzona w Kanadzie analiza ekonomiczna wyceniła k nieleczonej depresji ciężarnych na 14 bilionów dolarów rocznie [17].
Depresja matki wpływa również na dziecko: noworodki mają niższą masę ciała, większe trudności z regulacją swojego zachowania, większe trudności ze snem, chroniczną, relatywnie wyższą aktywację w prawym płacie czołowym w badaniu EEG [18, 19, 20, 21]. Dodatkowo, znaczna część kobiet, które miały depresje w okresie ciąży, choruje na depresję poporodową [22], co związane jest z późniejszym mniej optymalnym rozwojem dzieci.
Interdyscyplinarnie prowadzone badania próbowały poznać mechanizmu wpływu depresji matki na jej stan zdrowia oraz przebieg ciąży. Badania pokazują, że neurochemiczne zmiany związane z depresją prowadzą do zakłócania adaptacji układów: endokrynologicznego, odpornościowego i nerwowego do prawidłowego przebiegu ciąży [23, 24, 25]. W badaniach prowadzonych na populacji ogólnej u osób chorujących na depresję zaobserwowano podwyższony poziom białka C-reaktywnego (CRP), cytokin IL-1 oraz IL-6 [26]. Badanie prowadzone w grupie pacjentek ciężarnych pokazały iż, markery stanu zapalnego i objawy depresji na początku i połowie ciąży były ze sobą skorelowane (korelacje wielkości od 0.44 do 0.53) [16] . Wynik ten tłumaczyć może związek depresji z przedwczesnym porodem: podwyższony poziom CRP u matki jest predyktorem przedwczesnego porodu [16]. Biorąc pod uwagę, iż w 40% przypadków nie ma możliwości poznania przyczyny przedwczesnego porodu – dochodzi do niego u zdrowych, nie doświadczających patologii ciąży kobiet [10] – niezdiagnozowana i nieleczona depresja kliniczna mogłaby wyjaśniać pewną część przypadków przedwczesnego porodu.
Nie tylko depresja, ale też lęk i stres związane są z większym ryzykiem krótszego czasu trwania ciąży. U kobiet doświadczających podwyższonego lęku zaobserwowano podwyższony poziom kortykoliberyny (CRH) oraz cytokin. Zmiany te są związane z przedwczesnym porodem [27, 28, 16]. Badania pokazują, że negatywne konsekwencje w postaci krótszego okresu trwania ciąży może mieć nawet lęk uważany często za „rozwojowy” dotyczący samej ciąży, obaw dotyczacych sprawdzenia się w roli rodzica, zmian życiowych [29, 30]. Badanie zespołu Mancuso [30] pokazało, że ciąża kobiet doświadczających wyższego poziomu niepokoju i wyższego poziomu CRH trwa krócej niż w przypadku kobiet z niższym poziomem CRH. Nagły, bardzo silny stres np. śmierć bliskiej osoby, atak terrorystyczny mogą doprowadzić do zakończenia ciąży przed 20 tygodniem ciąży (t.c.) [31].
Lęk w okresie ciąży związany jest również z poznawczym i psychoruchowym funkcjonowaniem dziecka po porodzie [32, 33]. Badanie Davis i Sandmana [33] pokazuje, że konsekwencje stresu matki dla rozwoju płodu związane są z trymestrem ciąży: silny stres na początku ciąży (badany na podstawie kortyzolu w ślinie) związany jest z wolniejszym tempem rozwoju i niższym poziomem rozwoju psychoruchowego w 12 miesiącu życia; natomiast podwyższony poziom stresu matki w trzecim trymestrze ciąży związany był z szybszym tempem rozwoju niemowląt oraz lepszymi wynikami rozwoju poznawczego. Podwyższone w pierwszym trymestrze wyniki stresu specyficznego dla ciąży związane były z gorszymi wynikami dziecka w 12 miesiącu życia.
W świetle przeglądu literatury ważne wydaje się zarówno profilaktyka jak i wczesna identyfikacja oraz leczenie pacjentek zmagających się z podwyższonym poziomem depresji jak i lęku. W tabeli nr 1 zaprezentowano opracowane na podstawie cytowanej literatury, czynniki ryzyka wystąpienia depresji w okresie ciąży, co może ułatwić lekarzom ginekologom jak i lekarzom pierwszego kontaktu identyfikacje potencjalnie wrażliwych pacjentek.
Pytanie dotyczące wcześniejszego epizodu depresji, wsparcia społecznego, poziom odczuwanego stresu, nasilenia lęku dotyczącego ciąży mogłyby ułatwić lekarzom ginekologom identyfikacje potencjalnie wrażliwych kobiet.
Pomocne w diagnozie depresji może być też proste i krótkie badanie kwestionariuszowe np. Edynburska Skala Depresji Poporodowej.
Przegląd najnowszych badań może ułatwić zalecenia odnośnie leczenia. Mimo zaobserwowanego między 1996 a 2005 rokiem ponad dwukrotnego wzrostu przepisywania antydepresantów w okresie ciąży [34], np. w Szwecji z farmakologicznego leczenia depresji korzysta ok. 3% ciężarnych [35], istnieją sprzeczne dane dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania. Meta-analizy badań zwracają uwagę na ich związek z poronieniami, 
, wadami wrodzonymi serca , oraz zmianami w zachowaniu noworodków np. wycofaniu z interakcji społecznych [38] jak i przedwczesnym porodem [39]. Związek stosowania antydepresantów oraz przedwczesnego porodu był znaczący, chociaż mniej istotny, nawet po uwzględnieniu w analizach wpływu samej depresji [39].
Badania pokazują natomiast na efektywność krótkoterminowej, ograniczonej do 16 sesji psychoterapii interpersonalnej [40]. Ograniczeniem psychoterapii jest jednak jej dostępność jak i brak wiedzy związany z tą formą leczenia. Badania pokazujące na efektywność ogólnie dostępnych jak i niekosztownych oddziaływań takich jak np. wysiłek fizyczny i relaksacji – relaksacja szczególnie związana była z obniżeniem poziomu stresu oraz niepokoju [40].
Meta-analiza badań prowadzone przez zespół Shilpa [41] pokazała, że ćwiczenie jogi związane było z obniżeniem odsetka przedwczesnych porodów, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu, niskiej masy urodzeniowej, zaburzeń snu. Badania efektywności jogi dla kobiet w ciąży oparte o zrandomizowane próby kliniczne pokazały że, ćwiczenia związane były z niższym odczuwaniem bólu i dyskomfortu związanego z ciążą oraz postrzeganym stresem.
Podsumowując: przegląd literatury światowej zwraca uwagę na konsekwencję depresji przedporodowej wykraczające poza subiektywne cierpienie kobiety. Możliwość identyfikacji, profilaktyki oraz leczenia wydaje się szczególnie istotna, gdyż badania potwierdzają, że w przypadku okresu okołoporodowego w przypadku wystąpienia zaburzeń afektywnych można mówić u dwóch pacjentach: zarówno matce jak i dziecku.
Wnioski
-
ok. 12 % kobiet doświadcza depresji przedporodowej. Przegląd literatury pokazuje, iż pacjentki te są w grupie ryzyka przedwczesnego porodu, wystąpienia stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia oraz cukrzycy ciążowej. Połowa z nich zachoruje na depresję poporodową.
-
Dane z wywiadu oraz zwrócenie uwagi na obecność tzw. „sygnałów alarmowych” w historii pacjentek takich jak: wcześniejszy epizod depresji, brak wsparcia społecznego, deklarowany stres związany z relacjami z bliskimi osobami oraz przebiegiem ciąży są czynnikami ryzyka wystąpienia zarówno depresji przedporodowej jak i komplikacji okresu ciąży.
-
Przegląd piśmiennictwa pokazuje iż zarówno krótkoterminowa psychoterapia interpersonalna, jak i nauka relaksacji (np. joga) lub wysiłek fizyczny są istotnie związane z obniżeniem objawów depresyjnych pacjentek.
Bibliografia
1. Gabbard G. Psychiatria psychodynamiczna, 2010. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
2. Dayan J, Creveuil C, Dreyfus M, Herlicoviez M, Baleyte J-M, i in.: Developmental Model of Depression Applied to Prenatal Depression: Role of Present and Past Life Events, Past Emotional Disorders and Pregnancy Stress. PLoS ONE 2007; 5(9): e12942. doi:10.1371/journal.pone.0012942
3. Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Radestad I: Depressive symptoms in earlypregnancy, two months and one year postpartum-prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Arch Womens Ment Health 2004; 8: 97–104.
4. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G i in.: Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005; 106: 1071–1083.
5. Benett H:Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004; 103: 698–709.
6. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, Wulff M, Bondestam K: Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 148–154.
7. Gotlib IH, Whiffen VE, Mount JH, Milne K, Cordy NI: Prevalence rates and demographic characteristics associated with depression in pregnancy and the postpartum. J Consult Clin Psychol 1989; 57:269-274
8. Dayan J, Orr ST, Miller CA: Maternal depressive symptoms and the risk of poor pregnancy outcome: review of the literature and preliminary fi ndings. Epidemiol Rev 1995; 17: 165–71.
9. Dayan J, Creveuil C, Marks MN i in.: Prenatal depression, prenatal anxiety, and spontaneous preterm birth: a prospective cohort study among women with early and regular care. Psychosom Med 2006; 68(6):938-46
10. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75-84 doi: 10.1016/S0140-6736(08)60074-4
11. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S, Katon WJ: A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk of Preterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growth Restriction. Arch Gen Psychiatry2010; 67(10):1012-1024. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.111
12. Wallis AB, Saftlas AF: Is there a relationship between prenatal depression and preeclampsia? Am J Hypertens 2009; 22: 345–346.
13. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O: Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2000; 95: 487–490.
14. Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Association between diabetes and perinatal depression among low-income mothers. JAMA2009; 301 (8) 842-847.
15. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Wulff M, Astrom M, Bixo M: Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet Gynecol 2004; 04: 467–476.
16. Wu J, Viguera A, Riley L, Cohen L, Ecker J: Mood disturbance in pregnancy and the mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 864–867.
17. O'Brien L, Laporte A, Koren G: Estimating the economic costs of anidepressant discontinuation during pregnancy. Can J Psychiatry 2009; 54 (6): 399-408.
18. Field T, Diego M, Dieter J, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, Yando R, Bendell D: Prenatal depression effects on the fetus and the newborn. Inf Beh Develop 2004; 27: 216–229.
19. Field T, Diego M, Largie S: Depressed mothers’ newborns show longer habitation and fail to show face/voice preference. Inf Ment Health J 2002; 23: 643–653
20. Jones JA, Field T, Fox NA, Davalos M, Lundy B, Hart S: Newborns of mothers with depressive symptoms are physiologically less developed. Inf Beh Develop 1998; 21: 537– 541.
21. Jones JA, Field T, Fox NA, Lundy B, Davalos M: EEG activation in 1-month-old infants of depressed mothers. Dev Psychopathol 1997; 9; 491–505.
22. Leigh B, Milgrom J: Risk factors for antenatal depression, postnatal depression and parenting stress. BMC Psychiatry 2008; 8: 24.
23. Coussons-Read ME, Lobel M, Carey JC, Kreither MO, D’Anna K, Argys LM, & Cole S: The occurrence of preterm delivery is linked to pregnancy-specific distress and elevated inflammatory markers across gestation. Brain Behav Imm 2012; 26: 650–659.
24. Coussons-Read ME, Okun ML, Nettles CD: Psycho- social stress increases inflammatory markers and alters cytokine production across pregnancy. Brain Beh Imm 2007; 21: 343–350.
25. Coussons-Read ME, Okun ML, Schmitt MP, Giese S: Prenatal stress alters cytokine levels in a manner that may endanger human pregnancy. Psychosom Med 2005; 67: 625–631.
26. Howren MB, Lamkin DM, Sus J: Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis. Psychosom Med 2009; 71: 171-186 doi: 10.1097/PSY.0b013e3181907c1b
27. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, Mazor M: The preterm parturition syndrome. BJOG; 2006; 113: 17–42.
28. Wadhwa PD, Entringer S, Buss C, Lu MC: The contribution of maternal stress to preterm birth: Issues and consider- ations. Clinics in Perinatology 2011; 38, 351–384
29. Dunkel Schetter C: Psychological science on pregnancy: Stress processes, biopsychosocial models, and emerging research issues. Annu Rev Psychol 2011; 62, 531–558.
30. Mancuso RA, Dunkel Schetter CH, Rini CM, Scott CR: Maternal Prenatal Anxiety and Corticotropin-Releasing Hormone Associated With Timing of Delivery. Psychosom Med 2004; 66: 762–769.
31. Bruckner T, Catalano R, Ahern J: Male fetal loss in the U.S. following the terrorist attacks of September 11, 2001. BMC Public Health2010; 10(1): 273
32. Huizink AC, Robles de Medina PG, Mulder EJ, Visser GH, Buitelaar JK: Stress during pregnancy is associated with developmental outcome in infancy. J Child Psychol Psychiatry 2003; 44(6) 81-88.
33. Davis EP, Sandman CA: The Timing of Prenatal Exposure to Maternal Cortisol and Psychosocial Stress is Associated with Human Infant Cognitive Development. Child Dev 2010; 81 (1), 131-138.
34. Bakker MK, Kolling P, Van Den Berg PB, De Walle H, van den Berg LT: Increase in use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade, a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol 2007; 65(4): 600–606 doi:10.1111/j.1365-2125.2007.03048
35. Nakhai-Pour H, Broy P, Bérard A: Use of antidepressants during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ 2010; 182: 1031–1037. doi: 10.1503/cmaj.091208
36. Pedersen LH, Henrikson TB, Vestergaard M, Olsen J, Bech BH: Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations: population based cohort study
37. Grigoriadis S, Vonderporten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G, Dennis Cli in. : Prenatal exposure to antidepressants and persistent pulmonary hypertension of the newborn: systematic review and meta-analysis. Bmj 2014;348: f6932. doi: 10.1136/bmj.f6932
38. Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A, Bate A, Edwards R: Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis. Lancet 2005; 365: 482–487. doi: 10.1016/s0140-6736(05)17865-9
39. Huybrechts KF, Sanghani RS, Avorn J, Urato A: Preterm Birth and Antidepressant Medication Use during Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(3): e92778 9(3): e92778 doi: 10.1371/journal.pone.009277
40. Spinelli MG, Endicott J: Controlled Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy Versus Parenting Education Program for Depressed Pregnant Women. Am J Psychiatry 2003; 160:555-562.doi:10.1176/appi.ajp.160.3.555
41. Guszkowska M, Langwald M, Sempolska K: Influence of a relaxation session
and an exercise class on emotional states in pregnant women. Journal of Reproductive
and Infant Psychology 2013; 31, 121–133.
42. Shilpa B, Parks-Savage AC, Chauhan SP : Yoga during Pregnancy: A ReviewAm J Perinatol 2012; 29:459–464
